Como devem se comportar duas pessoas soropositivas mantendo uma relação monogâmica? Será que precisam mesmo utilizar preservativos? A resposta a esta questão complicada depende em parte da possibilidade de um paciente infectado pelo HIV ser infectado por outra cepa do vírus. Sabe-se, agora, que pode sim haver dupla infecção pelo HIV, definida como a presença de duas amostras diferentes do vírus em um mesmo paciente.
O melhor indício deste fenômeno é a existência de vírus recombinantes contendo material genético de duas cepas de HIV diferentes. Os vírus recombinantes só podem ser criados pela replicação simultânea de duas cepas "parentais" no mesmo paciente. Existem dois mecanismos potenciais através dos quais pode ocorrer dupla infecção: co-infecção, na qual a pessoa é infectada por duas amostras diferentes de HIV ao mesmo tempo ou quase, e superinfecção, na qual ocorre infecção subseqüente de um paciente por duas cepas virais diferentes.
A distinção entre as duas possibilidades vem sendo assunto de muita pesquisa. As evidências pró e contra cada uma irão não apenas repercutir no modo como os médicos orientam seus pacientes, como também trazer implicações importantes para o desenvolvimento de vacinas.
Evidências de co-infecção
Em 1995, um relato de caso revelou a ocorrência de co-infecção pelo HIV. Foi demonstrado que um paciente com soroconversão aguda e história de exposição a múltiplos parceiros sexuais estava infectado com várias cepas distintas de HIV do subtipo B. O grau de diferença genética entre duas dessas cepas sugeria fortemente que o paciente tinha sido infectado por parceiros diferentes. Curiosamente, havia indícios de recombinação entre duas das cepas.
Um segundo trabalho demonstrou co-infecção em um bebê que recebeu transfusões de dois doadores diferentes infectados pelo HIV. Também foi observada recombinação entre duas amostras diferentes. Isso constituiu uma prova direta de que a co-infecção poderia ocorrer e levar a vírus recombinantes.
Um estudo realizado com animais demonstrou que a co-infecção pelo HIV ocorre mais facilmente que a superinfecção. Fêmeas de símios podiam ser facilmente infectadas com duas cepas distintas de HIV-2 quando inoculadas com ambos os vírus ao mesmo tempo. No entanto, se o animal fosse inoculado primeiro com um dos vírus, após um período de duas semanas tornava-se cada vez mais difícil infectá-lo com o segundo vírus.
A causa dessa diferença não foi esclarecida, porém uma hipótese é a de que a resposta imunológica gerada contra o primeiro vírus forneça proteção contra a infecção por um segundo vírus. À primeira vista isso pode parecer um contra-senso, pois a resposta imunológica de muitas pessoas soropositivas não parece conferir proteção contra a replicação do vírus HIV do próprio indivíduo. Porém, na maioria dos casos, a dose inoculada de um segundo vírus é relativamente pequena, e até mesmo uma resposta imunológica parcialmente eficaz poderia ser capaz de evitar a nova infecção.
Evidências de superinfecção com vírus de subtipos diferentes
Sete anos após os primeiros trabalhos sobre co-infecção, foram publicados três trabalhos sobre superinfecção. Os dois primeiros descreviam casos nos quais o vírus inicial e o vírus da superinfecção pertenciam a diferentes subtipos do HIV. O estudo demonstrou superinfecção em dois usuários de drogas injetáveis na Tailândia. Os subtipos AE e B são os predominantes nesta região.
A existência de vírus recombinante de subtipo AB foi monitorada entre os participantes da pesquisa em diferentes momentos. Em dois pacientes foi inicialmente observada infecção por vírus de um único subtipo. Aproximadamente um ano após a soroconversão só foi encontrado vírus recombinante AB, sugerindo a ocorrência de superinfecção levando à recombinação.
Já um outro estudo descreveu o caso de um paciente que recebera o coquetel durante a infecção primária. Ele permanecia em interrupção terapêutica supervisionada dois anos depois quando foram observados aumento da carga viral e sintomas como cansaço e febre. A análise do vírus presente no seu plasma neste momento revelou vírus do subtipo B, enquanto no início só tinha sido detectado vírus do subtipo AE. O paciente tinha história de exposição sexual de alto risco três semanas antes em um país no qual o vírus do subtipo B é endêmico. A análise filogenética dos dois vírus confirmou que se tratava de cepas diferentes, levando à conclusão de que havia ocorrido superinfecção.
Em estudo recente no Quênia feito em profissionais do sexo, com infecção crônica pelo HIV e altamente expostas ao vírus, foi observado que uma pessoa inicialmente infectada com vírus do subtipo A só apresentava amostras recombinantes de subtipo AC 10 anos após a soroconversão. Esta paciente tinha apresentado doença febril e queda de contagem de CD4 poucos anos antes. Uma análise detalhada revelou não haver indícios de vírus de subtipo C logo após a soroconversão, sugerindo a ocorrência de superinfecção por vírus do subtipo C levando à formação das amostras recombinantes AC.
Evidências de superinfecção com vírus do mesmo subtipo
Vírus de diferentes subtipos apresentam diferenças significativas em sua composição genética. Portanto, não é de se estranhar que uma resposta imunológica específica contra o HIV para o vírus inicial não consiga evitar a superinfecção pela segunda amostra. Os dois trabalhos sobre superinfecção por vírus do mesmo subtipo são mais preocupantes.
O primeiro foi sobre outro paciente tratado com HAART durante a infecção primária e a seguir colocado em interrupção terapêutica supervisionada. A superinfecção foi detectada quando ele apresentou aumento súbito da carga viral e queda importante da contagem de CD4 após ter demonstrado um excelente controle imunológico da replicação viral durante quase um ano. A análise filogenética revelou que o vírus circulante era geneticamente diferente da amostra da infecção original do paciente três anos antes.
O paciente tinha história de exposição sexual de alto risco dois a três meses antes do aumento de sua carga viral e tinha apresentado sintomas compatíveis com uma síndrome retroviral aguda. Deve-se destacar que ele apresentava uma resposta mediada por células T CD8 muito ampla ao primeiro vírus antes da nova infecção, no entanto seu sistema imunológico não pôde evitar a infecção por um segundo vírus do mesmo subtipo.
Outro estudo que vale a pena ressaltar demonstrou superinfecção por vírus selvagem do subtipo B em uma pessoa virgem de tratamento inicialmente infectada por uma amostra multirresistente do subtipo B. A amostra do tipo selvagem predominou logo após a nova infecção, porém, surpreendentemente, estudos subseqüentes mostraram que os dois vírus apresentavam capacidade de replicação semelhante, conforme determinado pelo teste virológico.
Uma alteração da pressão seletiva pode levar à replicação preferencial de uma das cepas e isso explicaria porque o segundo vírus só é detectado mais tarde. O fato de algumas dessas pessoas terem história de exposições de alto risco e sintomas da síndrome retroviral aguda pouco antes da detecção do segundo vírus faz com que seja mais provável que tenha de fato ocorrido superinfecção.
Conclusões
Existem atualmente dados suficientes para sugerir que a superinfecção é possível. Com freqüência, quedas significativas da contagem de CD4 e aumentos transitórios da carga viral acompanham a nova infecção. Além disso, uma recente análise retrospectiva mostrou uma progressão muito rápida da soroconversão à Aids em cinco pacientes sem tratamento com dupla infecção pelo HIV.
Deve-se notar que as pessoas com infecção inicial pelo HIV apresentam uma população de vírus mais homogênea que aquelas com infecção crônica, e, portanto, deveria ser mais fácil detectar uma nova cepa viral. Por outro lado, as pessoas com infecção inicial podem ser mais suscetíveis à nova infecção, possivelmente em virtude de sua resposta imunológica específica ao HIV estar ainda em expansão.
Também se deve destacar que os pacientes em uso de HAART com carga viral indetectável podem apresentar maior risco de nova infecção, à medida que os níveis de anticorpos neutralizantes específicos contra o HIV e de células T CD8 mostraram cair ao longo do tempo quando existe supressão da replicação viral. Ainda existe o perigo da infecção por vírus resistentes, que apresentariam uma vantagem seletiva sobre os vírus tipo selvagem nos pacientes recebendo tratamento anti-retroviral eficaz.
Com base nessas evidências, as pessoas soropositivas devem ser orientadas a praticar sexo seguro sempre, inclusive com outras pessoas infectadas pelo HIV a fim de evitar uma superinfecção e todas as suas conseqüências. Além disso, as práticas de sexo seguro são indicadas para evitar a transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis.
Fonte: Joel N. Blankson, M.D., Ph.D. - The Hopkins HIV Report (edição brasileira), maio de 2004.
