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Pessoas em tratamento transmitem o HIV?

Quatro renomados pesquisadores suíços deixaram em polvorosa o meio médico e científico ao divulgarem documento afirmando que as pessoas soropositivas que estão em tratamento antirretroviral eficaz e que não têm outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) não transmitem o HIV por via sexual

Publicada no Bulletin of Swiss Medicine (Boletim Médico Suíço), em 2008, a declaração afirma que “após a revisão da literatura médica e extensiva discussão, a Comissão Federal Suíça para a infecção pelo HIV/aids conclui que uma pessoa soropositiva sob tratamento antirretroviral (ARV), com completa supressão viral (terapêutica eficaz) não é sexualmente infecciosa, ou seja, não transmite sexualmente o HIV.” Segundo o documento, a constatação se aplica apenas se a pessoa segue corretamente o tratamento, com a adesão avaliada regularmente pelo médico; se for constatada a supressão da carga viral (menor que 40 cópias/ml), pelo menos por um período seguido de seis meses; e se não co-existirem outras infecções de transmissão sexual.

Mas logo no início o artigo adverte que os dados médicos e biológicos disponíveis não permitem provar que é impossível a infecção pelo HIV sob tratamento antirretroviral. Se, por exemplo, a transmissão não ocorreu em cem casais observados durante dois anos, isso não quer dizer que se 10 mil casais fossem observados durante dez anos, isso não viesse a acontecer. Segundo os autores, a situação é análoga ao que aconteceu em 1986, quando se declarou que “o HIV não se transmite pelo beijo”. Esta conclusão não foi provada, mas após mais de 20 anos de experiência é plausível que a afirmação seja verdadeira.

Evidências

São citados pelos autores dois estudos já realizados com casais sorodiscordantes, um que demonstrou que o risco de transmissão depende da carga viral do parceiro soropositivo e outro que não verificou infecções nos parceiros de soropositivos sob medicação antirretroviral, em comparação com uma transmissão de 8,6% entre parceiros de pessoas não tratadas.

Dois outros estudos conduzidos em países africanos e apresentados na CROI 2009 (confêrencia sobre retrovírus e doenças oportunistas) corroboram da tese dos estudos citados pelos suíços, de que existe um risco reduzido de transmissão do HIV em casais heterossexuais sorodiscordantes, quando o parceiro soropositivo para o HIV se encontra sob tratamento.Outra evidência citada é que a transmissão do HIV da mãe para o bebê depende da carga viral da mulher, infecção que pode ser evitada tratando-a com antirretrovirais.

Também há provas, segundo os autores, de que o tratamento eficaz elimina o HIV nas secreções genitais. A carga viral do HIV, medida no esperma, cai para níveis indetectáveis na presença de antirretroviral, da mesma forma que a carga viral também é indetectável nas secreções genitais das mulheres sob essa medicação. Embora existam células associadas ao genoma viral nas secreções genitais, mesmo com os medicamentos ARVs, isso não se traduz em infecciosidade, uma vez que estas células não têm marcadores de proliferação viral.

A concentração do RNA do HIV no esperma está relacionada com o risco de transmissão. Portanto, o risco de transmissão chega a zero, quando não existe carga viral no esperma. O documento suíço enfatiza exceções e limitações das conclusões. Algum tempo após a interrupção do tratamento a carga viral no sangue aumenta rapidamente. Existe, pelo menos, um caso reportado de transmissão durante este período. Nos pacientes que não estão sob tratamento com ARVs, algumas doenças sexualmente transmissíveis fazem aumentar a carga viral nas secreções genitais. A contagem da carga viral cai apenas após o tratamento da infecção.

Por fim, a comissão suíça não recomenda o início do tratamento antirretroviral puramente por razões preventivas. Além dos custos envolvidos, argumenta-se que não é certo que as pessoas soropositivas para o HIV possam estar suficientemente motivadas para aderir ao tratamento a longo prazo. Reforçam que as falhas de adesão ao tratamento facilitam o desenvolvimento de resistências e que, por isso, uma medida preventiva baseada nos antirretrovirais só estaria indicada em “circunstâncias excepcionais para pacientes altamente motivados”.

A Deutsche AIDS-Hilfe, a maior organização não-governamental de luta contra a aids da Alemanha, divulgou em abril de 2009 um posicionamento apoiando a declaração suíça. Mas a ONG defende que se estiverem reunidas diversas condições (carga viral indetectável, adesão total e ausência de lesões nas mucosas) a abordagem do tratamento é tão eficaz quanto o uso do preservativo.

Críticas e contrapontos

A declaração suíça passou a ser bastante criticada. Entre suas supostas limitações estaria o fato de que ela se aplica somente para o intercurso vaginal; não aborda o sexo entre homens, que constitui um modo significativo de transmissão em muitas regiões do mundo, ou o sexo anal entre homens e mulheres.

Após a publicação dos suíços, um artigo de autoria de médicos alemães publicado na revista Antiviral Therapy, afirmou que um homem transmitiu o HIV ao seu parceiro regular apesar de estar sob terapêutica antirretroviral e de ter carga viral indetectável no sangue. Os autores acreditam que este é o primeiro caso documentado de transmissão sexual a partir de uma pessoa com carga viral indetectável.

Já investigadores franceses publicaram na revista AIDS um artigo que afirma que 5% de 145 homens sob terapêutica antirretroviral com carga viral indetectável no sangue, tinham HIV detectável no esperma. Nenhum destes homens tinha uma doença sexualmente transmissível (DST).

O HIV é transmitido principalmente pelo sexo anal e vaginal desprotegido. Sabe-se que o vírus está presente no sangue e nos fluídos genitais. A infecção pelo HIV depende da exposição de células suscetíveis a uma quantidade infecciosa de HIV. Os níveis de carga viral no sangue e sêmen estão relacionados, mas não são iguais. Não é possível determinar quão infeccioso é um indivíduo HIV-positivo a partir de sua carga viral no sangue a menos que seja determinada a extensão da associação entre a carga viral no sangue e no sêmen. Entender a relação entre a carga viral no sangue e no sêmen é essencial para estimar o risco potencial da terapia antirretroviral na redução do risco da transmissão do HIV. Numa comparação entre 19 estudos, publicada no Sexually Transmitted Diseases, percebeu-se grande variedade de resultados sobre a relação entre o nível de carga viral do HIV no sangue e no sêmen. Foram identificados quatro fatores que podiam influenciar potencialmente a relação entre as cargas virais no sangue e no sêmen: doenças sexualmente transmissíveis, adesão à terapia anti-HIV, resistência aos medicamentos e o estágio da infecção pelo HIV.

Opinião de Cadernos Pela Vidda

Enquanto permanece a polêmica, sem evidências científicas definitivas, as mensagens sobre prevenção devem continuar ressaltando a importância do uso do preservativo e outras estratégias de redução de riscos, mesmo se a pessoa estiver tomando medicamentos antirretrovirais, com carga viral indetectável.

Principal artigo consultado: Vernazza P et al. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletin des médecins suisses 89 (5), 2008.

Fontes: NAM e Grupo de Incentivo à Vida

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